به گزارش پایگاه خبری قم برتر – دکتر عباس فتحی گفت: 5 دهک نخست درآمدی جامعه همچنان بدون پرداخت حق بیمه و بصورت رایگان تحت پوشش قرار دارند. بر اساس بند الف ماده 70 قانون برنامه هفتم پیشرفت و مصوبات بودجه سال 1405 از ابتدای مرداد ماه سال جاری نحوه مشارکت دهک‌های درآمدی ششم تا دهم در پرداخت حق بیمه تغییر کرده است.

وی ادامه داد، از مجموع حق مصوب سرانه بیمه برای یک سال که حدود 48 میلیون ریال است، دهک شش 40 درصد، دهک هفت 50 درصد، دهک هشت 60 درصد، دهک نه 70 درصد و دهک ده 100 درصد را پرداخت می‌کند و مابقی این مبالغ از سوی دولت پرداخت می‌شود. بیمه شدگانی که امکان پرداخت این مبالغ را بصورت یکساله ندارند، می‌توانند به صورت 6 ماهه نسبت به پرداخت حق سرانه و بیمه نمودن خود و اعضای خانواده اقدام نمایند.

وی گفت: یکی از مهمترین خدمات سازمان بیمه سلامت، حمایت از بیماران خاص، صعب العالج و نادر است،تا سال 1401 تنها 5 بیماری در گروه بیماران خاص قرار داشت، اما با تشکیل این صندوق دامنه بیماری‌های تحت پوشش افزایش یافته و اکنون 131 گروه از بیماری‌ها از جمله انواع سرطان‌ها تحت حمایت این صندوق قرار دارند.

عباس فتحی به وضعیت بیماران خاص و صعب العلاج استان قم اشاره کرده و گفت: در سال گذشته تعداد 14هزار و154 بیمار این استان در قالب 131 نوع بیماری نشان‌دار شده‌اند. بیماران نشان‌دار در بسیاری از خدمات درمانی در مراکز دولتی و دانشگاهی از حمایت‌های ویژه‌ای برخوردار هستند و در این راستا خدماتی مانند شیمی درمانی و پرتودرمانی در موارد مشمول، با پوشش بیمه‌ای ارائه می‌شود.

وی به پرداخت هزینه‌های بیماران خاص و صعب‌العلاج اشاره داشته و اضافه کرد، بیمه سلامت برای برخی هزینه‌های مورد نیاز بیماران خاص و صعب‌العلاج، در صورت احراز شرایط و پس از بررسی مدارک در کمیته مربوطه، تا سقف یک میلیارد ریال در سال کمک هزینه پرداخت می‌گردد،در سال گذشته نیز حدود 170 میلیارد ریال برای خدمات و حمایت از بیماران مذکور در استان قم هزینه شده که علاوه بر آن مبلغ 123 میلیارد ریال نیز خارج از ضوابط به بیمه شدگان پرداخت شده است.

مدیر کل بیمه سلامت استان قم ضمن تاکید بر ضرورت اطلاع رسانی گسترده اظهار داشت: با توجه به افزایش هزینه‌های درمان، دارو و بستری، برخورداری از پوشش بیمه‌ای اهمیت زیادی دارد و افراد فاقد پوشش بیمه‌ای باید نسبت به تعیین دهک و ثبت نام برای استفاده از خدمات بیمه سلامت اقدام کنند. جمعیتی بالغ بر 200 هزار نفر از جمعیت استان بصورت رایگان تحت پوشش بیمه سلامت استان می باشند.

دکترعباس فتحی با اشاره به تحولات دیجیتال در سازمان بیمه سلامت تصریح کرد: خدمات بیمه سلامت به صورت 100 درصد بصورت الکترونیکی ارائه می‌شود و فرآیندهای کاغذی و دفترچه‌های بیمه حذف شده است. بیمه شدگان می‌توانند از طریق سامانه شهروندی به آدرس https:‌/‌/csp.ihio.gov.ir نسبت به مشاهده وضعیت بیمه، تعیین دهک، تمدید پوشش و دریافت خدمات مورد نیاز اقدام کنند.

مدیر کل بیمه سلامت تاکید کرد: سامانه 1666 برای پاسخگویی به پرسش‌ها و درخواست‌ها بصورت 24 ساعته آماده پاسخگوئی است.

وی به خدماتی که به صورت الکترونیک برای بیمه شدگان تحت پوشش بیمه سلامت انجام می‌شود، اشاره کرده و گفت: بیمه شدگان تحت پوشش بیمه سلامت در مراکز درمانی با ارائه کدملی و احراز هویت می‌توانند از خدمات مورد تعهد مجموعه بیمه سلامت استفاده کنند. همچنین نسخه‌های دارویی، آزمایشگاهی، تصویربرداری و خدمات بستری نیز به صورت کاملا الکترونیکی ثبت و ارائه می‌شود.

مدیرکل بیمه سلامت استان قم با اعلام حمایت این اداره کل از اهداءکنندگان زنده اظهار داشت: اداره کل بیمه سلامت استان برای افرادی که شرایط لازم جهت اهداء کلیه را داشته باشند تا سقف 110 میلیون تومان کمک هزینه پیش بینی کرده است که از طریق بیمه سلامت به آنها پرداخت خواهد شد. در سال گذشته مبلغ 2.530 ملیون تومان به 23 نفر اهدا کننده کلیه در قم پرداخت شده است.

وی با اشاره به اینکه 750 زوج نابارور در استان نشان‌دار شده‌اند افزود: تمامی مراکز درمان ناباروری استان طرف قرارداد بیمه سلامت هستند، این مراکز خدمات مورد نیاز بیمه شدگان را بصورت بیمه‌ای ارائه می‌کنند. در صورت مراجعه بیمه شدگان به مراکز خارج از استان که طرف قرارداد نباشند، امکان دریافت هزینه از طریق خسارت متفرقه وجود دارد.

مدیر کل بیمه سلامت استان به پرداخت مطالبات مؤسسات و مراکز درمانی طرف قرارداد با بیمه سلامت استان اشاره کرده و تصریح کرد: پرداخت مطالبات مؤسسات و مراکز درمانی طرف قرارداد با مجموعه بیمه سلامت این استان به صورت مستمر پیگیری می شود. تمامی تلاش مدیران مجموعه بیمه سلامت بر این است که خدمات مؤسسات و مراکز درمانی طرف قرارداد پرداخت شود ومطالبات آنها بدون وقفه تداوم داشته باشد.

وی بیان کرد: بیمه سلامت استان قم در سال گذشته رقمی بالغ بر 116 میلیارد تومان بابت خدمات ارائه شده به مؤسسات و مراکز درمانی طرف قراردادپرداخت شده که این میزان نسبت به سال 1403 حدود20 درصد افزایش داشته است.

مدیر کل بیمه سلامت استان قم تأکید کرد: 52000 هزار نفر از جمعیت روستایی و عشایری استان تحت پوشش بیمه سلامت هستند،این افراد در قالب سطح یک خدمات درمانی، به مراکز بهداشتی و درمانی روستایی مراجعه می کنند. بیمه سلامت با دانشگاه علوم پزشکی قرارداد گلوبال دارد و به ازای هر بیمه شده روستایی، سرانه مشخصی پرداخت می شود تا خدماتی از جمله ویزیت، دارو و آزمایش در همان مراکز ارائه شود.

دکتر عباس فتحی گفت: پرداخت مطالبات مربوط به سطح یک خدمات روستایی از اولویت های اداره کل بیمه سلامت استان است،در این راستا پرداخت های مربوط به این بخش در سال گذشته تقریباً به صورت کامل انجام شده و در سال جاری نیز تا پایان تیرماه بصورت علی الحساب پرداخت شده است، در صورتی که بیمار نیازمند دریافت خدمات تخصصی باشد، از طریق نظام ارجاع به مراکز تخصصی معرفی می شود. وی اضافه کرد، این فرایندها نیز به صورت الکترونیکی در حال انجام است.

هدف از اجرای این نظام بیمه ای، تسهیل دسترسی روستائیان به خدمات درمانی و جلوگیری از تحمیل سفرها و هزینه های اضافی به آنان است. همچنین دانشگاه علوم پزشکی نیز موظف است پزشک، پرستار، ماما و سایر نیروهای مورد نیاز را در مراکز روستایی مستقر کند و همچنین خدماتی مانند دندانپزشکی را نیز در چارچوب برنامه ارائه دهد.

مدیر کل بیمه سلامت استان قم گفت: برنامه پزشک خانواده شهری از طرح های مهم نظام سلامت است که اجرای آن در برنامه هفتم توسعه نیز مورد تأکید قرار گرفته است در این طرح بیمه شدگان ابتدا به پزشک خانواده مراجعه می کنند و پزشک خانواده نقش راهنما و هدایت کننده مسیر درمان را برعهده دارد.

فتحی افزود: اجرای این طرح با مراکز دولتی و دانشگاهی است و در صورت نیاز بیمار به خدمات تخصصی، پزشک خانواده وی را به متخصص ارجاع می دهد. فرایند نوبت گیری نیز در چارچوب طرح انجام می شود. برای بیمه شدگان مشمول، 4 نوبت ویزیت اولیه در مراکز پزشکی خانواده رایگان پیش بینی شده و در صورت رعیت سیستم ارجاع از جمله دارو و آزمایش نیز سهم پرداختی بیمه شده به 15 درصد کاهش یافته است. لازم به ذکر است خدما ت بستری در صورت رعایت نظام ارجاع 100 درصد رایگان است.

وی بر ضرورت فرهنگ سازی برای اجرای طرح پزشک خانواده تأکید کرده و ادامه داد، اجرای پزشک خانواده نیازمند زمان و فرهنگ سازی است،اجرای موفق این طرح نیازمند استمرار، آموزش و همکاری شهروندان، دانشگاه علوم پزشکی و سازمان‌های بیمه گر است.

مدیر کل بیمه سلامت استان قم در پایان گفت: بیمار در بسیاری از موارد نمی‌داند باید به چه متخصصی مراجعه کند. پزشک خانواده می‌تواند راهنمای درمان، بیمار باشد و وی را در مسیر صحیح درمان هدایت کند. اجرای کامل نظام ارجاع و پزشک خانواده علاوه بر تسهیل دسترسی شهروندان به خدمات، می‌تواند از مراجعات غیرضروری، سردرگمی و تحمیل هزینه‌های اضافی به شهروندان و سازمان‌های بیمه‌گر جلوگیری کند.